診療科のご案内

Should Atrial Fibrillation Patients With 1 Additional Risk Factor of the CHA2DS2-VASc Score (Beyond Sex) Receive Oral Anticoagulation?
J Am Coll Cardiol 2015;65:635–42

【背景】
CHA2DS2-VASc score (心不全, 高血圧, 75歳以上, 糖尿病, 脳梗塞, 血管疾患, 65-74歳, 女性) はアメリカ及びヨーロッパのガイドラインにおいてAF患者のリスク層別化に推奨されているが、スコア1点の患者に対しては抗凝固すべきなのか未だ不明である。

【目的】
CHA2DS2-VASc score1点の男性と2点の女性における虚血性脳卒中のリスクと各リスク因子での危険度を調査する。

【方法】
National Health Insurance Research Database in Taiwanを使用した。AFで抗血小板剤及び抗凝固薬の内服のない186,570人のうち、CHA2DS2-VASc score1点の男性とCHA2DS2-VASc score2点の女性を評価した。clinical endpointは虚血性脳卒中である。

【結果】
12,935人のCHA2DS2-VASc score 1点の男性のうち, 1,858 人(14.4%) が5.2年の観察期間で脳梗塞を発症し, 年率2.75%であった. 脳梗塞のリスクは、血管疾患を持つ男性の1.96%/年から、65-74歳の3.50%/年まで分布していた. 7,900人のCHA2DS2-VASc score 2点の女性AF患者のうち、観察期間中に14.9% が脳梗塞となり、年率2.55%であった。リスクは、高血圧の女性の1.91%/年から65-74歳の3.34%/年まで分布していた。

【結論】
CHA2DS2-VASc scoreの各因子が等しいリスクを持つわけではなく、65-74歳という年齢の因子が最も高いリスクとなっていた。抗凝固療法に関しては、CHA2DS2-VASc score1点の患者でも考慮されるべきであろう。

Angiotensin–Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure N Engl J Med 2014; 371:993-1004September 11, 2014

【背景】
これまでの臨床試験でエナラプリルは、EFが低下した心不全患者の生存を改善することが証明されています。今回はアンジオテンシンⅡ受容体とネプリライシンの両者を阻害する 新薬、LCZ696 とエナラプリルを比較しています。

【方法】
対象は、8442人の心不全患者で、NYHA分類はII～IV 度、EFが40%以下で標準的な心不全治療を受けています。新薬であるLCZ696とエナラプリルを投与する群を無作為に分け、二重盲検試験をしています。主要評価項目は、心血管死亡または心不全による入院としております。

結果】
LCZ696に圧倒的有益性がありました。主要評価項目、死亡数、心血管死亡いずれもエナラプリルよりも優れていました。主要評価項目である心血管死亡または心不全による入院は、LCZ696 群で914 例（21.8%）、エナラプリル群で1,117 例（26.5%）発生しました。全死亡数はLCZ696 群で711 例（17.0%）、エナラプリル群で835 例（19.8%）で、そのうち心血管死亡はLCZ696 群で 558 例（13.3%）、エナラプリル群で 693 例（16.5%）でした。また、LCZ696はエナラプリルと比較して、心不全による入院のリスクが 21%低下し（P＜0.001）、心不全による症状と身体的制限が軽減された（P＝0.001）という結果も出ました。
以上よりLCZ696 は、エナラプリルより死亡リスクと心不全による入院リスクを減らす点で優れているとしております。

Warfarin use and the risk for stroke andbleeding in patients with atrial fibrillation undergoing dialysisCirculation.2014;129:1196-1203.

【背景】
観察研究における血液透析中の心房細動患者に対するワーファリンの脳梗塞と出血のリスクの評価は決着がついていない。

【方法と結果】
1998-2007年の期間、カナダのケベック州、オンタリオ州で、心房細動の診断があり入院した65歳以上の患者に対して、後ろ向きコホート研究を行った。透析患者（腹膜透析を含む）と非透析患者に分けて、対象施設に心房細動を病名に含む患者が、退院後30日以内のワーファリンが処方されたかどうかで、ワーファリン内服群と非内服群にグループ分け、ワーファリンの使用と脳梗塞、出血性合併症の関係を調査した。最終的に1626例の透析患者と、204,210例の非透析患者を検証した。
透析患者群では、46％（756/1626）の患者がワーファリンを内服していた。透析患者群では、ワーファリン使用者がより慢性心不全、糖尿病を有していたが、非ワーファリン使用者と比べて登録依然の出血はほとんど見られなかった。交絡因子を調整しハザード比を検証したが、透析患者群で、ワーファリン内服は脳梗塞発生の低下と関係がなかった。（調整ハザード比：1.14、 95CI：0.78-1.67）。
しかし、一方で、透析患者群ではワーファリン内服により44％出血性合併症が増加した。（調整ハザード比：1.44、 95%CI：1.13-1.85）propensity scoreで調整を行ったが、同様の結果であった

【結論】
本研究は心房細動を有する透析患者において、ワーファリンの使用は脳梗塞発生を減少させるという観点からは利益がなく、高い出血性合併症のリスクと関係していた。今後の無作為化比較試験による検証が望まれる。