診療科のご案内

脊椎内視鏡手術センターについて

脊椎疾患については、江幡重人医師と磯貝宜広医師を中心に脊椎脊髄外科を専門とする医師により低侵襲手術治療を行っております。このセンターでは腰椎椎間板ヘルニア、腰部脊柱管狭窄症、頚椎症性神経根症や頚椎椎間板ヘルニアなどの疾患に対する脊椎内視鏡手術に取り組んでいます。

主な脊椎疾患の解説

内視鏡手術は脊椎疾患のうち、腰椎では腰部脊柱管狭窄症、腰椎すべり症、腰椎椎間板ヘルニアに適応され、頚椎では頚椎症性神経根症に対して行われます。腰部脊柱管狭窄症、腰椎すべり症、腰椎椎間板ヘルニアは比較的多く内視鏡手術が行われています。頚椎症性神経根症は保存治療で改善がみられることが多く、まず保存療法を選択します。十分に保存療法を行っても改善が見られない場合に手術を検討します。そのため頚椎症性神経根症に対して手術を行うことは少ないです。以下に内視鏡手術が行われる頻度の多い、腰部脊柱管狭窄症、腰椎すべり症、腰椎椎間板ヘルニアについて解説をします。

1. 腰部脊柱管狭窄症・腰椎すべり症

腰部脊柱管狭窄症・腰椎変性すべり症とは

腰部脊柱管狭窄症とは、腰椎での神経の通り道である脊柱管が狭窄し神経組織が圧迫を受けて症状を呈するようになった状態をいいます。本症は加齢に伴って増加し、高齢者に多いのが特徴です。症状は加齢に伴って次第に進行する傾向を示します。腰椎変性すべり症とは、腰椎（腰の背骨）が前方へずれる状態をいいます。腰椎変性すべり症は年齢的な変化が基盤となり生じます。高齢になると皆に生じるわけではありませんが、中高年の女性に好発し、第４腰椎によく認められます。

腰部脊柱管狭窄症・腰椎変性すべり症の症状

ともに同様であり、下肢痛や下肢しびれによる間欠性跛行（歩行すると下肢の痛みや痺れで休む。休むと又歩行可能になる）が特徴的です。他に腰痛・下肢筋力低下・膀胱直腸障害（尿の出が悪い）などを認めることがあります。症状は神経（馬尾神経や神経根）が圧迫されることで下肢に痛みや痺れが生じます。症状の程度は様々であり､重症では日常生活に支障をきたようになります。

腰部脊柱管狭窄症・腰椎変性すべり症の治療

まず保存治療を検討します。歩行していても疼痛やしびれで歩行が十分にできない場合は症状の程度が重くなると外出を控えるようになります。そうなると運動量の減少により体力が低下するばかりか、生活習慣の乱れから高血圧や糖尿病などの生活習慣病が悪化することもあります。また痛みやしびれなど症状によるストレスで精神的にも影響を受け、いわゆる「うつ」のような状態になることもあります。痛みやしびれだけでなく、症状がもたらす影響についても治療を行う上で考慮して手術適応を判断します。

2. 腰椎椎間板ヘルニア

腰椎椎間板ヘルニアとは

背骨には骨と骨の間にクッションの役割をしている軟骨（椎間板）があります。軟骨（椎間板）が変性し、組織の一部が飛びだすことをいいます（ヘルニア＝何かが飛びだすことの意味です）。飛びだした椎間板の一部が神経を圧迫し、腰や足に激しい痛みやしびれなどの症状を生じます。

腰椎椎間板ヘルニアの症状

腰椎椎間板ヘルニアでは通常腰痛が発現した後、腰痛に加えて臀部から下肢へ放散する痛みが出現します。これがいわゆる「坐骨神経痛」です。神経根がヘルニアによって圧迫され下肢に痛みが生じます。坐骨神経痛の程度は様々であり､重症では日常生活に支障をきたようになります。腰痛・下肢痛以外にも、下肢筋力低下・下肢しびれ・膀胱直腸障害（尿の出が悪いなど）などがあります。症状の程度により早期手術となる場合もあります。

腰椎椎間板ヘルニアの治療

手術は安静や投薬といった保存的治療を行いそれでも治癒しない場合に検討されます。発症から３ヶ月程度経過した場合、保存療法では治癒できない確率が高まります。この場合、保存療法を断念して手術に踏み切ることもあります。下肢の筋力低下が強く足や母趾が反らない場合や尿の出が悪い場合は早期手術の適応です。ただし単に腰痛が激しい、あるいは画像で病状を説明できない下肢の痛みやしびれがある、あるいはMRIの所見があるだけでは手術の適応にはなりません。

脊椎内視鏡手術の解説

脊椎内視鏡手術はすべての脊椎疾患に対して行われるわけではありません。腰部脊柱管狭窄症、腰椎すべり症、腰椎椎間板ヘルニアといった疾患でも脊椎骨の変形が強い場合は内視鏡手術ができないこともあります（例えば腰椎側弯症など）。また腰椎すべり症で椎体すべりの程度が大きい場合も内視鏡手術の適応になりません。内視鏡手術で使用するレトラクターは直径が7mmから16mmまであり、患者様の病気や背骨の状況を考えて決めます。麻酔は原則全身麻酔で行い、1-2時間で終了することが多いです。内視鏡手術の利点には早期退院と創部痛が少ないことが挙げられます。

3. 全内視鏡下除圧術（FESS：Full-Endoscopic Spine Surgery）

FESS法は、MED法で用いた直径16mmのtubular retractorを直径さらに低侵襲にした手術です。直径7～10mmのtubular retractorを用いて手術を行います。水を還流し良好な視野を保ちながら手術を行います。FESS法のために開発された小さな鉗子・ラジオ波バイポーラ・ドリルを用いて経皮的にヘルニアを摘出し、神経を圧迫する靭帯や骨を切除する方法です。現在、椎間板ヘルニアや腰部脊柱管狭窄症、頚椎症性神経根症などの頚椎病変の一部まで適応があります。

上図のように、FESS法には2つの経路があります。側方経路が椎間孔アプローチ、後方経路が経椎弓アプローチといわれています。手術術式はそれぞれのケースで異なっています。

上図は椎間孔アプローチです（左図）。内視鏡を椎間板に平行にして椎間板ヘルニアに近づけます（中央図）。椎間板ヘルニアを摘出しています（右図）。

経椎弓アプローチで椎間板ヘルニアを摘出（左）、MELと同様に片側進入両側除圧が可能で、PEL法ともいわれています。PEL法は術後硬膜外血腫のリスクが高いので、血液を創から排出するためのドレーンを長く（4日程度）留置します。

4. 2箇所のportalを用いた内視鏡下手術（UBE：Unilateral Biportal Endoscopy）

UBE手術では7-8mmの皮膚切開を２か所行い、内視鏡手術を行います。膝の関節鏡手術に似たところがあります。UBEは一方の小切開（portal：手術進入路のことです）からは内視鏡を、もう一方の小切開（portal）からは手術機器を挿入し、水を還流し視野を確保して手術を進行します。従来の内視鏡手術と異なるUBE手術の利点は、2箇所のportalがあることにより、鏡視用の軸と作業用の軸が分離しており、手術手技の操作性・自由度が極めて高く、手術治療の汎用性が拡がることです。ただ皮膚切開が2か所になることや皮膚切開（portal）が一か所の手術に比べると筋損傷が大きい印象があります。

5. 内視鏡下椎体間固定術（K-LIF：ME-LIF,PET-LIF）

腰椎変性すべり症や分離症、変性側弯症などの治療で行われる腰椎後方椎体間固定術（PLIF）は、腰部の後方から切開し脊椎を露出する一般的な手術方式です。それと異なり、KLIFは内視鏡を用いた椎間固定術であり、MED法を応用したME-LIFとFESS法を応用したPET-LIFがあります。（手術の呼び方は施設のよって異なり統一されていません。当院ではこのように呼んでいます。）これらの特徴としては内視鏡を利用することで手術の低侵襲化が可能となり、従来どおりの手術に比べ早期離床・早期リハビリテーション・早期退院が可能であるうえに術後感染や術後血腫などが従来の術式と比較して低減できるメリットがあると考えています。

Kambin三角と呼ばれる部位から椎間板に達します。
必要に応じてその周囲の骨を削ります。椎間板を切除します。

できたスペースに人工の骨やスペーサーを入れます。

スクリューで最終固定します。

6. 硬膜外癒着剥離術（TSCP）

硬膜鏡のカテーテルを用いた低侵襲な手術方法です。手術は局所麻酔下で行い、うつ伏せになって手術を行います。硬膜外腔に生じた術後の瘢痕などの癒着を剥離する手術するので組織のダメージが少ない低侵襲な方法です。症例によりますが癒着により症状の改善が期待できます。ただ手術をしてもすべての症状が取れるわけではありません。ある程度の腰痛と下肢しびれ、痛みは残存します。平均改善率は60%程度です。一般に腰痛・下肢筋力低下・下肢しびれ・膀胱直腸の障害などは改善しにくく、下肢痛は改善しやすい傾向にあるといわれていますが、個人差があります。また、既に神経に損傷が生じている場合には、症状は改善しません。希望される方は担当医にご相談ください。

手術の安全対策

1. 大学病院ならではの他科との迅速な連携

大学病院はたくさんの専門医が在籍しているのが最大の利点です。国際医療福祉大学病院では、手術を行う上で非常にリスクの高い患者様に脊椎手術がどうしても必要な場合は他科の協力のもと手術を行っています。他科の先生方に協力をしていただき、手術によるリスクを乗り越えた患者様が多数おられます。また術後に予期せぬ状態になる場合もあり得ます。当院には集中治療室があり、専門の救急医やベテランの麻酔科医や内科医など多くの優秀な医師が在籍しています。多くの医師の協力のもと危機を乗り越えるようなシステム構築され、連携が取れるようになっています。

2. O-armイメージングシステムの利用

X線を用いた高精細な透視画像と、CTのような三次元（3D）画像を用いてリアルタイムに高精度な3D画像を確認しながらの手術を実現が可能であり、側弯症や頚椎疾患の椎弓根スクリュー挿入、LLIFのケージ設置、除圧などの手術手技をリアルタイムに正確に行い、また手術直後に手術結果の確認が出来るなどの多くの利点があります。

3. 脊髄モニタリング

側弯症手術や脊髄腫瘍手術など、ハイリスクな手術では手術後に麻痺が出現してしまう可能性があります。手術は全身麻酔で行うため、手術中に神経障害（まひ）が出ているか否かを確認することはできません。以前は脊椎・脊髄の手術中に麻酔を浅くして動きを確認するあるいは麻酔が覚めて手足が動くのを確認する必要がありました。脊椎外科領域では脊髄モニタリングといって、患者様に麻酔がかかった状態で神経症状の変化を観察可能な装置が開発・改良されてきました。術中モニタリングシステムにはMEP（motor evoked potentials: 運動誘発電位）・SEP（somatosensory evoked potentials: 体性感覚誘発電位）などがあります。日本脊椎脊髄病学会では脊椎脊髄手術を行う際に多施設研究を行い、術中モニタリングシステムのアラームポイント（危険域）を設定して手術を進めたところ、術後の麻痺が減ったという報告もされています。すべての脊椎・脊髄手術にこのモニタリングシステムが必要なわけではありませんし、脊髄モニタリングは手術の安全性の向上につながっています。ただし、モニタリングを行っていたとしてもさけられない麻痺が出現することはあります。またとくに重度の脊髄麻痺や難易度の高い胸椎後縦靱帯骨化症による脊髄障害、手術部位・術式・麻酔法によってはモニタリングの有用性が得られにくいこともあります。当科ではて安全を担保しつつ、手術治療成績を向上させることを目的にモニタリングを行っています。

4. 日本整形外科学会認定脊椎内視鏡下手術・技術認定医の在席

日本整形外科学会認定脊椎内視鏡下手術・技術認定医は日本整形外科学会の作成した研修ガイドラインに沿った研修、学会発表、論文発表などの一定の基準を満たして初めて得られます。資格審査では脊椎内視鏡下手術の高度な技術が要求され、合格後は5年ごとの資格更新があります。資格を継続するための要件も厳しくいったん合格しても技術が満たなければ資格がなくなることもあります。当院ではそのような厳しい基準を満たした医師が在籍しており、高度な医療が提供できます。

5. バンコマイシン創内投与

手術創には必ず空気中の細菌が入り込んでしまいます。これを落下細菌と呼びますが、落下細菌はどんなにきれいな手術室で手術を行っても生じます。そしてどんなにきれいに創を洗浄しても創内に残ります。それでも感染が多く生じないのは、患者様の免疫力が侵入した細菌や微生物に勝っているからです。健康であっても感染するリスクはどなたでもあります。ステロイドやリウマチ薬などの免疫を抑える薬を飲んでいる方、糖尿病にかかっている方、感染創がある方（尿路感染、おでき、ニキビ、痔瘻、など）、皮膚疾患がある方（天疱瘡、アトピーなど）、何らかの疾患で免疫低下状態にある方は感染するリスクが高いといえます。一般の創感染率は1-2％程度です。日本脊髄病学会調査報告では深部創感染の発生頻度は1.1％(343／31,380)でした。インストゥメンテーション使用と非使用で分けるとインストゥメンテーション使用が2.0％(189／9,487)で、非使用が0.7％(154／21,893)でありインストゥメンテーション手術が高率に深部創感染を起こしていました。深部創感染を来たした343例を上記の患者背景に分けマスト、糖尿病：86例(25.1％)，透析：9例(2.6％)，ステロイド使用：19例(5.5％)，抗リウマチ薬(生物学的製剤を含む)使用：18例(5.3％)，パーキンソン病：6例(1.8％)でした。
創感染が起こった場合、抗生物質の投与を行いますが、必要と判断した場合は再手術を行います。過去には一度洗浄しただけでは改善せず、持続洗浄といった方法や何度も洗浄を繰り返した方もいます。これらを予防するために当科ではある程度の条件を満たした手術に限りバンコマイシン創内投与を行っています。