腎泌尿器外科
前立腺肥大症の外科的治療「bipolar-TURP」と「HoLEP」に関するご案内
外科的治療が必要なときとは
前立腺肥大症に対する治療は、原則として内服治療から開始します。ただし、(1)内服治療で効果が不十分な場合(中等度から重度の症状の場合)、(2)尿閉(膀胱(ぼうこう)に溜まった尿が出なくなること)を繰り返す場合、(3)尿路感染症や血尿を繰り返す場合、(4)膀胱結石を認める場合、(5)残尿が多いため腎機能障害が進行する場合、などには外科的治療をお勧めします。図1に前立腺肥大症に対する治療法と侵襲性の関係を示しました。
図1 治療法と侵襲性
外科的治療のいろいろ
外科的治療の標準術式は「経尿道的前立腺切除術(Transurethral resection of Prostate; TUR-P)」ですが、そのほかにも多数の術式があります。
これらは、A)組織の切除や蒸散を主体とする術式と、B)組織の熱凝固・変性を主体とする術式、C)その他の術式にわけられます。
一般にA)の術式は効果が高い反面、手術に関連する合併症が起こる可能性があります。それに比べてB)やC)の術式では合併症が少なく比較的安全ですが、効果は同等ないし劣り、手術後の症状の増悪期間や留置カテーテル期間が長く、病理検査用の組織が得られない(悪性から良性かの判定ができない)ことが多いとされています。表１に前立腺肥大症に対する外科治療の種類を示します。
表1 前立腺肥大症に対する外科的治療
| A.組織の切除・蒸散を主体とする術式 |
|---|
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開放手術(被膜下前立腺核出術)(open prostatectomy：sub-capsular enucleation) 経尿道的前立腺切除術（transurethral resection og the prostate：TURP） 経尿道的前立腺切開術(transurethral incision of the prostate：TUIP) |
| B.組織の熱凝固・変性を主体とする術式 |
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組織内レーザー凝固術(interstitial laser coagulation of the prostate：ILCP) 高密度焦点式超音波治療(higi-intnesity focused ultrasound：HIFU) 経尿道的針焼灼術(transurethral needle abulation：TUNA) 経尿道的マイクロ波高温度治療術(transurethral microwave thermotherapy：TUMT) 経尿道的ラジオ波高温度治療術(transurethral radiofrequency thermotherapy：TURF) |
| C.その他の術式 |
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尿道ステント(urethral stent) 前立腺エタノール注入療法(transurethral ethanol ablation of the prostate：TEAP) ボツリヌス毒素治療(botulinum toxin) |
当科が採用している外科的治療
当科では、前立腺肥大症に対する外科的治療として現在も標準的治療法である「経尿道的前立腺切除術(Transurethral resection of Prostate：TUR-P)」を採用していましたが、2009年度から、TUR-Pよりもさらに安全で合併症の少ない「生理食塩水潅流(かんりゅう)経尿道的前立腺切除術(bipolar-TURP)」を採用しました。
また、従来は開腹手術を行っていたような大きな前立腺肥大症に対しても2011年度から安全性が高く(出血が少ない)、有効性が高い(再発がほとんど無い)「ホルミウムレーザー前立腺核出術(Holmium Lasor enuculation of Prostate; HoLEP)」を採用しており、比較的小さな前立腺肥大症に対しては前者を、中等度以上の前立腺肥大症では後者の治療を行うことにより、現在では前立腺肥大症に対する開腹手術は行わなくなりました。
これらの治療法はいずれも、日本泌尿器科学会が示すガイドラインにおいて推奨されている、最も低侵襲で安全な治療法です(表3)。
表2に前立腺肥大症に対する外科的治療のうち代表的な治療法とその適応、欠点および学会が定めた推奨グレードを示しました。
表2 前立腺肥大症の治療：外科治療
| 術式 | 適応・欠点 | 備考 |
|---|---|---|
| 開放（核出）手術 | 大きな前立腺に有効、長期効果あり。周術期合併症多い。 | 推奨グレード：B |
| 経尿道的前立腺切除術（TUR-P） | 中等度までの肥大症が適応。出血と低ナトリウム血症に注意。 | ＜標準的治療法＞ 推奨グレード：A |
| 生理食塩水潅流経尿道的前立腺切除術(bipolar-TURP) | 効果はTUR-Pと同等。低ナトリウム血症なし・出血が少ない(TUR-Pより安全)。 | 推奨グレード：A |
| ホルミウムレーザー前立腺核出術(HoLEP) | 適応は前立腺体積によらない。効果とその持続性に優れる。 | 推奨グレード：A |
| 経尿道的前立腺剥離術(TUEB) | 効果はHoLEPと同等。レーザーが不要。検討が不十分。 | 推奨グレード：C1 |
| 組織内レーザー凝固術 | 合併症が少ない。効果の持続性が不十分。 | 推奨グレード：C1 |
| 高密度焦点式超音波治療(HIFU) | 適応となる前立腺条件が限られる。効果の持続性が不十分。 | 推奨グレード：C1 |
日本泌尿器科学会編「前立腺肥大症診療ガイドライン」2011年
表3 推奨グレード
各治療法に関する論文のレベルから導かれる根拠のレベルに、治療法の効果の大きさ、適用性、副作用など特性を加味して、日本泌尿器科学会のガイドライン作成委員が判定したものです。
| グレード | 内容 |
|---|---|
| A | 行うように強く勧められる |
| B | 行うように勧められる |
| C | 行うように勧めるだけの根拠が明確でない |
| C1 | 行ってもよい |
| C2 | 行うように勧められない |
| D | 行わないように勧められる |
| 保留 | 推奨のグレードを決められない |
従来の経尿道的前立腺切除術(TURP)と生理食塩水潅流経尿道的前立腺切除術(bipolar-TURP)との違い
従来のTUR※1(経尿道的切除術：Transurethral resection)とbipolar-TUR※2との違いですが、従来のTURは、機器のシステム構成上、電流を通しにくい非電解質溶液※3を灌流(かんりゅう)液として使用します。
電解質溶液※4を灌流液に用いたbipolar-TURでは、組織と電極の接触状態によって切れ味が影響される従来のTURに比べ、電解質溶液を介して電極全周を放電させて切除することで、組織との接触状態にかかわらず安定した高い切れ味や安全性の向上が得られました。
また、電極全周で放電することで、切除片が電極に付着することが少なくなり、手術中のストレスも劇的に軽減されました。
- ※1 TUR(経尿道的切除術：Transurethral resection)：尿道からレゼクトスコープ(切除鏡)と呼ばれる内視鏡システムを挿入し、手元のハンドルでループ型の電極を操作して、肥大した前立腺や膀胱腫瘍を電気メスで切除する手技。1930年代にドイツで開発され、現在でも広く一般的に行われています。電極と組織が接触する点に電流を集中させて切除します。
- ※2 bipolar- TUR：通常のTURと同様の手技ですが、従来のTURでは手術中に潅流液(非電解質液)が血管を介して体内に吸収されるため、術後の低ナトリウム血症が生じ意識障害などの合併症の可能性がありました(TUR症候群)。TUR症候群を回避するために潅流液に生理的食塩水を用い、潅流電流は内視鏡の外筒で回収します。
- ※3 非電解質溶液：電気伝導性を有さない溶液。TURに広く使われています。
- ※4 電解質溶液：電気伝導性を有する溶液。代表例として、生理食塩水があります。
ホルミウムレーザー前立腺核出術(Holmium Lasor enuculation of Prostate：HoLEP)
当科では中等度以上の前立腺肥大症に対して主として「ホルミウムレーザー前立腺核出術(HoLEP)」による内視鏡手術を行っています。HoLEPは前立腺肥大症に対する新しい治療法であり、内視鏡の先についたレーザーメスで肥大した前立腺腺腫を安全・確実に切除していく手術です。
従来の標準的手術術式であった経尿道的前立腺切除術(TURP)に対して、(1)出血が少なく輸血のリスクが低い、(2)切除(削る)ではなく核出(くり抜く)なので前立腺の大きさに制限なくTURPでは困難だった大きな前立腺に対しても施行可能、(3)核出(くり抜く)という手術方法から前立腺の取り残しがないため再発が少ない、(4)手術中に使用する潅流液が生理的食塩水でありTURPで問題となる低ナトリウム血症が起きない、(5)手術後の入院期間の短縮が可能、といった多くの利点があります。
手術後2～3日ほどカテーテルを留置し、カテーテル抜去翌日には退院となり、全入院期間は4泊5日が標準となります(経過により延長することがあります)。
「経尿道的前立腺切除術(TURP)」または「生理食塩水潅流経尿道的前立腺切除術(bipolar-TURP)
の手技」：内視鏡を尿道から通して、尿道の内側から肥大した前立腺の組織を少しずつ削り取ります。
ホルミウムレーザー前立腺核出術(Holmium Lasor enuculation of Prostate; HoLEP)：内視鏡を尿道から通して、肥大した前立腺の内腺と外腺の境目にホルミウムレーザーを照射し、内腺のみをくり抜くように核出します。