お知らせ

2021.04.28

放射線治療における放射線過小照射事案についてのお詫びとご報告

 このたび、当院において放射線治療を行った患者様に、予定していた放射線量より少ない線量で放射線治療が行われていたことが判明いたしました。
 ただちに院内で調査をいたしましたところ、放射線の過小照射が行われていた期間は2019年8月19日から本年3月17日までと確認できました。原因については、放射線治療機器の部品交換時の線量測定において放射線量を示す単位が、何らかの要因で切替わっていたにもかかわらず、それを認識しないままに治療行為を行ってきたことにあります。
 このような事態を招き、患者様やご家族の皆様には多大なるご迷惑とご心配をおかけすることとなりましたことを深くお詫び申し上げます。
 早急に院内で調査委員会を立ち上げて、原因の究明および再発防止策の検討をいたしますとともに、公正を期するために院内の事故調査に対して、第三者評価を依頼しております。また、過小照射期間に治療されたと思われる患者様には、個別にお知らせをさせていただいております。当該患者様で現在ご存命でない方のご遺族様には、第三者評価の報告書が完成した段階で、その内容についてご連絡させていただきます。
 当院では、医療安全・医療事故防止を実現するべく、普段より各種講習会・講演会や委員会活動などを通じて職員の啓蒙を図っておりますが、このような事態が発生したことは誠に遺憾であり、大変申し訳なく思っております。
 今後こうしたことのないよう、まずは放射線治療におけるチェック項目の一層の明確化およびダブルチェック体制の徹底、操作マニュアル内容の再点検・見直し、学内外の専門家の先生と連携しての定期的な実地確認や勉強会の実施などにより再発防止に取り組んでまいります。

国際医療福祉大学病院
病院長 大和田倫孝

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