里帰り分娩予定である
はい
いいえ
身長150cm以下である
はい
いいえ
非妊時の体重はBMI26以上である
はい
いいえ
年齢18歳未満もしくは40歳以上である
はい
いいえ
薬のアレルギーがある
はい
いいえ
現在、タバコを吸っている
はい
いいえ
喘息である（小児喘息で大人になってから発作がないものは除く）
はい
いいえ
膀胱炎、腎盂腎炎を繰り返しやすい
はい
いいえ
甲状腺・糖尿病・高血圧のいずれかの病気を指摘されたことがある
はい
いいえ
血液型がＲＨマイナスである
はい
いいえ
B型肝炎もしくはC型肝炎である
はい
いいえ
先天性心疾患があった
はい
いいえ
膠原病（リウマチ・SLEなど）や血液疾患（血小板減少症など）を指摘されたことがある
はい
いいえ
骨盤骨折をしたことがある
はい
いいえ
精神科・心療内科に通院したことがある
はい
いいえ
子宮頸がんの検査で異常を指摘されたことがある
はい
いいえ
子宮筋腫があるといわれたことがある
はい
いいえ
卵巣のう種があるといわれたことがある
はい
いいえ
子宮の手術（帝王切開・筋腫核出術・円錐切除術）をしたことがある
はい
いいえ
以前の妊娠で切迫早産（妊娠22週以降）または、頸管無力症だった
はい
いいえ
妊娠12週以降の死産の経験がある
はい
いいえ
以前の妊娠で妊娠中毒症（妊娠高血圧症）であった
はい
いいえ
以前の妊娠で血液性不適合妊娠といわれた
はい
いいえ
以前、2500g以下または4000g以上の児を出産したことがある
はい
いいえ
以前の妊娠で輸血したことがある。または、分娩時、出血多量だった
はい
いいえ
今回の分娩が５回目以上の分娩である
はい
いいえ
上記以外に大きな病気を指摘されたことがある
はい
いいえ
