国際医療福祉大学病院 神経難病センター

活動報告2010 - 2011

 

国際医療福祉大学病院 神経内科

加藤宏之 橋本律夫 小川朋子 田川朝子

 


はじめに

 

 国際医療福祉大学病院では、2003年6月より神経難病センター24床が稼動しており、神経内科が担当しています。対象とする神経難病疾患は、多発性硬化症、重症筋無力症、スモン、筋萎縮性側索硬化症、脊髄小脳変性症、パーキンソン病関連疾患(パーキンソン病、進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症)、ハンチントン舞踏病、ウィリス動脈輪閉塞症、多系統萎縮症(線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症、シャイ・ドレーガー症候群)、クロイツフェルト・ヤコブ病、となっています。

 

神経難病センターは、一般病床では満たし得ない、神経難病の患者様に特化した診療機能を有しています。神経難病は、原因が不明で、症状が進行性で、患者様は肢体の不自由を余儀なくされ、時には、人工呼吸器を装着したり、胃瘻を造設するなど、長期間に渡り、常にケアとサポートを必要とします。そのため、神経難病センターでは、@神経内科医による専門的医療の提供、A入院・在宅における医療環境の整備、B医療面・生活面でのきめ細やかな支援、C必要時の入院病床の確保、を常時提供することを目的としています。

 

2004年〜2009年の神経難病センターにおけるわれわれの活動報告はすでに当院のホームページ上に紹介してありますので、是非、ご参照ください。

@  2004〜2006年 http://www.iuhw.ac.jp/hospital/sinryouka/nanbyou/nanbyou.html

A  2007年 http://www.iuhw.ac.jp/hospital/sinryouka/nanbyou/nanbyou2.html

B  2008年 http://www.iuhw.ac.jp/hospital/sinryouka/nanbyou/nanbyou3.html 

C  2009年 http://www.iuhw.ac.jp/hospital/sinryouka/nanbyou/nanbyou4.html

 

 

当院の特徴と位置づけ

 

1.一貫した神経難病医療:初診から看取りまで

 

当院の神経難病センターでは、@神経難病の診断のための外来初診から精査入院まで、A病初期の外来治療〜入院治療、B中期以降の在宅療養とショートステイ入院、C合併症の治療のための入院、D人工呼吸器装着や胃瘻造設のための入院、さらに、E長期入院医療、から、F終末期医療、G亡くなられた患者様の病理解剖診断、まですべてのステージの神経難病医療を一貫して地域で提供することを目指しています。これは、地域に根差した専門病院でのみ実現できることであると考えています。

 

2.強力なチーム医療

 

神経難病は進行性の運動障害が主症状であり、しかも、病気の治癒が望めないことがほとんどです。長期に渡る医療、あるいは、介護や療養のために、医師や看護師ばかりでなく、リハビリテーション・スタッフや医療ソーシャルワーカーなど多くの病院スタッフの参加が必要です。さらに、ケアマネージャーや訪問看護・訪問リハなど在宅療養を支援するスタッフの介入も必要です。当院は国際医療福祉大学というコメディカル・スタッフ育成のための大学の付属病院ですので、これらのコメディカル・スタッフの参加が容易に、しかも、同一グループ内において確保できるため、緊密な連携のもとに強力なチーム医療を推進することができます。

 

3.神経難病ネットワーク

 

神経難病医療は、また、福祉や行政を含めた幅広い支援も必要です。当院は2005年より、栃木県神経難病医療ネットワーク推進事業の協力病院のひとつとして、栃木県北における神経難病医療の中心的存在を目指してきました。2008年4月より、当院は栃木県の神経難病ネットワーク推進事業における県北の拠点病院に指定され、文字通り、栃木県北の神経難病医療の中心としての役割を担っています。栃木県神経難病難病医療連絡協議会委員(加藤宏之医師)の他、難病医療専門員(竹田昌子師長)、および、難病連絡相談員(清野綾乃MSW)も配置されています。

 

診療体制

 

 2010〜11年の神経難病センターでは、これまで通り、個室12床、4人部屋12床の計24床を、神経内科の常勤医師4名(加藤宏之神経内科部長、橋本律夫神経難病部長、小川朋子神経内科医長、田川朝子神経内科医長、すべて日本神経学会専門医)で担当しました。

 

総回診は毎週月曜日に行われ、医師4名と看護師1名、薬剤師1名が参加します。入院された患者様には、担当の主治医、看護師のほか、理学療法士(PT)、作業療法士(OT)、言語聴覚士(ST)、医療ソーシャルワーカー(MSW)の担当者が決定されます。毎週火曜日に神経難病カンファレンスが開催され、医師、看護師、PT、OT、ST、MSW、ケアマネージャー、訪問看護師、訪問リハ・スタッフが参加し、入院中の患者様ばかりではなく、在宅療養中の患者様の病状と治療方針についても討論され、情報を共有します。

 

外来は月曜日から土曜日まで週6日開かれている神経内科外来枠で担当するほか、週1回、月曜日の午後に神経難病患者様の往診(担当小川朋子医師)を行っています。在宅療養の患者様のためには、介護者の確保のため、家族、訪問看護師、ヘルパーとのケアチームを作ります。介護保険制度などの福祉サービスを利用するために、ケアマネージャーがケアプランを作成し、通所サービス、あるいは、訪問診療(往診)、訪問看護、訪問リハを手配します。さらに、人工呼吸器を装着しているなど介護度の高い患者様には、レスパイトのためのショートステイ入院を定期的に組み入れ、介護者の負担を軽減させると同時に、患者様の定期チェックとリハビリテーションを行います。在宅療養中の患者様には、安心して在宅で療養できるように、緊急時には24時間体制で病院への受け入れを約束し、そのための診療カードを携帯させています。

入院患者数

 

 神経内科は、神経難病ばかりではなく、急性期脳卒中を含めた神経内科疾患全般を担当しています。

右図には2004年から2011年までの神経内科の退院患者数を示しました。2010年は、全退院患者463名中、急性期脳卒中39名(8%)、神経難病332名(72%)、その他92名(20%)でした。2011年は、全退院患者482名中、急性期脳卒中49名(10%)、神経難病350名(73%)、その他83名(17%)でした。当科では、神経難病の患者様が退院患者の7割を占めており、年々、増加しています。

 

 

 

 2010−2011年の神経難病センターにおける神経難病の退院患者数を表1に示しました。表1では、延べ入院患者数をまず示し、さらに、カッコ内には患者実数を示しました。疾患の略号は以下の通りです。

 

ALS:筋萎縮性側索硬化症、MSA:多系統萎縮症、SCD:脊髄小脳変性症、PD:パーキンソン病関連疾患、MS:多発性硬化症、MG:重症筋無力症。なお、これ以外の神経難病、すなわち、スモン、ウィリス動脈輪閉塞症、クロイツフェルト・ヤコブ病の患者様の入院はありませんでした。

 

入院の目的は、精査・診断、神経難病の治療、合併症の治療、あるいは、レスパイト入院など様々で、いろいろなステージの患者様が含まれています。また、定期的なショートステイ(レスパイト)入院のために、同一の患者様が複数回入院することも少なくありません。そのため、延べ入院患者数が、実患者数よりかなり多くなっています。

 

比較のために2004年〜2009年の退院患者数も併記しました。さらに、最下段に8年間の合計を示してあります。この8年間にALSとMSAはそれぞれ30名以上の患者様が計5〜600回の入院をされています。その多くが在宅療養+定期的レスパイト入院です。退院患者実数からだけですとPDの患者様が90名と最も多くなっていますが、PDは在宅+外来治療で診ている患者様が肺炎や尿路感染症などの合併症の治療のために単回の入院をされることが多いからです。

 

 表には入っていませんが、2010年は、2009年から栃木県では難病扱いとなった筋ジストロフィ−症が6名19回(Duchenne型1名、limb-girdle型1名、筋強直性ジストロフィ−4名)の入院がありました。ハンチントン病が1名(1回)と、2011年は、筋ジストロフィ−症が8名17回(Duchenne型1名、facioscapulohumeral型2名、limb-girdle型2名、筋強直性ジストロフィ−4名)の入院がありました。

 

表1 神経難病退院患者数

 

 

ALS

MSA

SCD

PD

MS

MG

2004

40 (16)

31 (11)

1 (1)

35 (19)

9 (1)

3 (2)

2005

65 (17)

33 (9)

14 (7)

37 (14)

7 (1)

2 (2)

2006

58 (18)

60 (13)

16 (8)

37 (16)

12 (2)

2 (2)

2007

55 (11)

78 (16)

8 (4)

22 (14)

11 (2)

2 (2)

2008

82 (16)

78 (19)

21 (10)

30 (22)

8 (1)

0

2009

94 (16)

87 (19)

28 (12)

39 (17)

17 (4)

4 (2)

2010

107 (21)

82 (20)

23 (9)

75 (28)

14 (2)

1 (1)

2011

92 (21)

110 (21)

27 (10)

71 (27)

16 (3)

2 (1)

593 (49)

559 (43)

137 (24)

346 (90)

94 (7)

16 (12)

 

比較のために、表2に2010年度末の栃木県における特定疾患交付件数を示しました。当院では、栃木県のALS,MSAの患者様の1〜2割が入院していることになります。これらの疾患は、県北地区のほぼ全症例を当院で診ています。これに対して、MSやMGなどの患者様の入院は県全体の患者数を考えると極端に少なく、今後、もっと集まってほしいと思っています。現時点では、当院の神経難病センターは、継続的に長期の在宅療養や入院治療を必要とする医療依存度の高い神経変性疾患、特に、ALS、MSAやPDの患者様を中心に活動しているといえます。以下に、これらの疾患の簡単なまとめを記載しました。

 

表2 栃木県の特定疾患交付件数(平成22年度末)

 

ALS

MSA

SCD

PD

MS

MG

117

171

312

1359

146

259

 2011年3月11日に、東日本大震災がありました。当院も病院の一部損壊などがあり、病院内での患者の移動や、在宅人工呼吸器装着患者の受け入れなどがありましたが、幸い、犠牲者を出すことなく経過することができました。これを機会に、予備バッテリーのなかった人工呼吸器を、バッテリー付きの人工呼吸器に変更したり、予備電源を確保するなどの対応を図りました。

 

筋萎縮性側索硬化症(ALS)

 

 2010年の1年間に、21名のALSの患者様が計107回の入院をしました。その内訳は、在宅療養患者の定期的レスパイト入院が11名(うち5名が人工呼吸器装着、9名がPEG造設後、1名がPTEG造設後)で計93回の入院をしました。その他は、終末期の入院が4名(@肺炎で死亡、呼吸器なし、剖検あり、A自宅で窒息し、入院後死亡、B肺炎で死亡、呼吸器なし、剖検あり、C呼吸不全で死亡、BiPAP装着)、肺炎で入院が2名(治癒して退院)、診断・精査目的入院5名、などとなっています。

なお、退院患者数には反映されませんが、ALSの患者様2名が、1名はNIPPVを装着されて、1名は喉頭摘出後の状態で、2010年を通して入院しております。

 

2011年の1年間に、21名のALSの患者様が計92回の入院をしました。その内訳は、在宅療養患者の定期的レスパイト入院が12名(うち5名が人工呼吸器装着、10名がPEG造設後、1名がPTEG造設後)で計86回の入院をしました。その他は、終末期の入院が7名(@呼吸不全で死亡、剖検あり、A肺炎で死亡、BiPAP装着、B呼吸不全で死亡、剖検あり、C呼吸不全で死亡、D肺炎で死亡、BiPAP装着、E呼吸不全で死亡、BiPAP装着、F呼吸不全で死亡)、肺炎と胆のう炎での入院が1名ずつ(いずれも治癒して退院)、診断・精査目的入院3名、などとなっています。

なお、退院患者数には反映されませんが、ALSの患者様1名が、喉頭摘出後の状態で、2011年を通して入院しております。

 

進行期ALSの患者様の気切+人工呼吸器装着に関しては、十分な説明と同意に基づいて行なうようにしています。当院のALS患者の人工呼吸器装着率を計算してみますと、2004年から2011年までの8年間に、当院で呼吸不全のために人工呼吸器を装着した患者様が6名、人工呼吸器を装着せずに死亡した患者様が19名(そのうち人工呼吸器装着を希望せず呼吸不全で死亡した患者様が18名、人工呼吸器装着を希望していたが自宅で急変し急死した患者様1名)の計25名の患者様がおりましたので、人工呼吸器装着率は24%となっています。

ただし、人工呼吸器をつけずに亡くなった患者様の中の2名は、死亡時、BiPAPを装着しており、そのうち1名はBiPAP持続装着で1年半近く経過しました。今後、BiPAPが気切人工呼吸器までの橋渡しとしてだけではなく、BiPAPだけでも長期間維持できるようになってくると、呼吸器装着の事情が変わってくることが予想されます。しかし、気切人工呼吸器とBiPAP常時装着ではQOLに差が出てくることも考えられますので、新たな問題ともなりそうです。

 

多系統萎縮症(MSA)

 

2010年の1年間に、20名のMSAの患者様が計82回の入院をしました。疾患分類では、MSA−Cが13名(65%)、MSA-Pが7名(35%)です。その中では、在宅療養中の患者様で、定期的レスパイトのための入院が14名で、計86回の入院をしています。これらの患者様の中では、人工呼吸器装着2名、NIPPV装着5名、気管切開後1名、PEG造設後4名、となっています。一方、診断・精査目的のための入院は5名でした。また、合併症の治療のため、肺炎3回、尿路感染症1回の入院がありました。

なお、退院患者数には反映されませんが、MSA-Pの患者様1名が人工呼吸器を装着されて、MSA−Cの患者様1名が夜間NIPPVを装着されて2010年を通して入院しております。

2010年には1名のMSAの患者様が肺炎で死亡されました。

 

2011年の1年間に、21名のMSAの患者様が計110回の入院をしました。疾患分類では、MSA−Cが13名(62%)、MSA-Pが8名(38%)です。その中では、在宅療養中の患者様で、定期的レスパイトのための入院が17名で、計92回の入院をしています。これらの患者様の中では、人工呼吸器装着2名、NIPPV装着6名、気管切開後1名、PEG造設後5名、となっています。一方、診断・精査目的のための入院は3名でした。また、合併症の治療のため、肺炎9回、尿路感染症3回、胆のう炎1回、打撲傷1回の入院がありました。

なお、退院患者数には反映されませんが、MSA-Pの患者様1名が人工呼吸器を装着されて、MSA−Cの患者様1名が夜間NIPPVを装着されて2011年を通して入院しております。

2011年には1名のMSAの患者様が呼吸不全で死亡されました。

 

MSAは突然死することが知られており、われわれも何度か経験しています。その原因として、閉塞性睡眠時無呼吸症候群、声帯外転麻痺、脆弱喉頭、呼吸中枢障害、呼吸化学感受性障害、などの多くの呼吸障害を併せ持つことが指摘されています。われわれはMSAの患者様の定期的な呼吸・嚥下評価が重要と考えています。そのため、簡易型終夜睡眠ポリグラフィー検査や、耳鼻科の協力で、声帯運動の評価のための喉頭ファイバースコープや、嚥下障害の評価のための嚥下造影検査を定期的に実施しており、気管切開、人工呼吸器装着(NIPPV、または、TPPV)、あるいは、胃瘻造設の適応を判断する根拠としています。

 

パーキンソン病関連疾患

 

2010年の1年間に28名のパーキンソン病関連疾患の患者様(パーキンソン病21名、進行性核上性麻痺7名)が、計75回の入院をしました。パーキンソン病の患者様の入院目的は、レスパイト入院もありますが(7名、計41回)、多くは外来治療中に発症した合併症の治療のための入院です。その内訳は、肺炎8名、失神3名、発熱2名、心不全2名、胆のう炎、てんかん、脳梗塞、帯状疱疹、各1名と多岐にわたっています。

なお、退院患者数には反映されませんが、PDの患者様1名が人工呼吸器を装着されて、2010年を通して入院しております。

 

2011年の1年間に27名のパーキンソン病関連疾患の患者様(パーキンソン病19名、進行性核上性麻痺8名)が、計71回の入院をしました。パーキンソン病の患者様の入院目的は、レスパイト入院もありますが(6名、のべ40回)、多くは外来治療中に発症した合併症の治療のための入院です。その内訳は、肺炎15名、尿路感染症3名、悪性症候群、低血糖、食欲不振、脳梗塞、脳出血、各1名と多岐にわたっています。

なお、退院患者数には反映されませんが、PDの患者様1名が人工呼吸器を装着されて、2011年を通して入院しております。

 

脊髄小脳変性症(SCD)

 

 2004年〜2011年の8年間に神経難病センターに入院した脊髄小脳変性症の患者様は24名で、臨床病型は以下の通りです。那須地区にマシャド・ジョセフ病(MJD)の大家系が存在するため、MJDが最も多くなっています。

  マシャド・ジョセフ病  11名

  16q−ADCA     3名

  DRPLA        2名

  SCA6         1名

  痙性対麻痺        1名

  Episodic ataxia      1名

  病型未定         5名

 

剖検

 

2010年には神経難病センターで3例、2011年には2例の剖検がありました。

 

83歳男性 筋萎縮性側索硬化症 認知症 肺炎

81歳女性 筋萎縮性側索硬化症 肺炎

68歳男性 多系統萎縮症 肺炎 大腸癌術後肺転移

 

66歳女性 筋萎縮性側索硬化症 認知症 呼吸不全

56歳男性 多系統萎縮症 呼吸不全

 

 ご協力に衷心より感謝申し上げます。

 

行事

 

神経難病センターでは、折に触れて、患者様の慰安のための行事を行っています。

上:2010年のハロウィーン回診です。

下:2011年のクリスマス回診です。

 

 

 

 

 

 

研究業績(2010−11年、神経難病関連の業績のみ掲載)

 

(1)原著論文

  

1.    Aoki E, Yokoyama H, Kimoto H, Yano R, Kato H, Araki T. Chronic administration with rotenone does not enhance MPTP nerotoxicity in C57BL/6 mice. J Mol Neurosci. 2010 May;41(1):17-24.

 

2.    Yokoyama H, Kuroiwa H, Tsukada T, Uchida H, Kato H, Araki T. Poly(ADP-ribose)polymerase inhibitor can attenuate the neuronal death after 1-methyl-4-phenyl-1,2,3,6-tetrahydropyridine-induced neurotoxicity in mice. J Neurosci Res. 2010 May 15;88(7):1522-36.

 

3.    Yokoyama H, Yano R, Kuroiwa H, Tsukada T, Uchida H, Kato H, Araki T. Therapeutic effect of a novel anti-parkinsonian agent zonisamide against MPTP (1-methyl-4-phenyl-1,2,3,6-tetrahydropyridine) neurotoxicity in mice. Metab Brain Dis. 2010 Jun;25(2):135-43.

 

4.    Kuroiwa H, Yokoyama H, Kimoto H, Kato H, Araki T. Biochemical alterations of the striatum in an MPTP-treated mouse model of Parkinson’s disease. Metab Brain Dis. 2010 Jun;25(2):177-83.

 

5.    Yokoyama H, Yano R, Kuroiwa H, Tsukada T, Uchida H, Kato H, Kasahara J, Araki T. Therapeutic effect of a novel anti-parkinsonian agent zonisamide against MPTP (1-methyl-4-phenyl-1,2,3,6- tetrahydropyridine) neurotoxicity in mice. Metab Brain Dis. 2010 Sep;25(3):305-13.

 

(2)学会発表(総会、特別講演、シンポジューム、パネル、ワークショップ含む)  

 

1.黒岩勇人、横山宏典、塚田竜矢、笠原次郎、加藤宏之、荒木勉:MPTP誘発パーキンソン病モデルマウスに対するPARP阻害薬及びPPAR作動薬の神経細胞保護効果に関する研究−zonimamideとの比較研究−.第18回カテコールアミンと神経疾患研究会、2010424日、東京.

 

2.小川朋子田川朝子橋本律夫加藤宏之、鈴木裕:神経難病患者の胃ろう造設合併症と予後についての検討.第51回日本神経学会総会、2010521日、東京.

 

3.染谷祐司、宮崎朋美、五味幸寛、前田真治、加藤宏之:当院におけるALSおよびMSA患者のスイッチ使用状況調査.第44回日本作業療法学会、2010612日、仙台.

 

4.小森規代,藤田郁代,橋本律夫:仮名・漢字失書を呈した球麻痺型ALSの1例.第34回日本神経心理学会総会(2010.9.9-10 京都)

 

5.和田聖哉、小川朋子田川朝子橋本律夫加藤宏之:発熱時に不随意運動を認めた74歳、男性例.第577回日本内科学会関東地方会、20101211日、東京.

 

(3)講演会・研究会、公開講座(医師会、医会、研修会、メーカー企画等含む)

  

1.橋本律夫:抑肝散が有効であった認知症を伴う筋強直性ジストロフィー症の一例.漢方学術講演会.(2010.4.22宇都宮 ホテルニューイタヤ)

 

2.加藤宏之:「球脊髄性筋萎縮症、脊髄性筋萎縮症、慢性炎症性脱髄性多発神経炎に関する疾患の理解と最新治療」、平成22年度難病患者地域支援従事者研修会、栃木県矢板健康福祉センター、20101118日、矢板。

 

3.小川朋子:栃木県北部における、脊髄小脳変性症について.平成221215日、大田原市、県北健康福祉センター

 

4.小川朋子:「筋ジストロフィーの遺伝子検査と遺伝子治療について」.栃木県筋ジストロフィー協会講演会、平成221121日.宇都宮、福祉プラザ.

 

5.加藤宏之:「人工呼吸器の装着が必要になる疾患とその進行経過」、神経難病医療ネットワーク推進事業、平成22年度たん吸引に関する研修会、2011216日、那須塩原市.

 

6.小川朋子プライマリーケアにおけるパーキンソン病の診断と治療.第1回県北難病研究会.20111019日、大田原市

 

7.小川朋子栃木県筋ジストロフィー協会教育講演会「災害時の対応について」.20111120日、宇都宮市.

 

(4)総説、著書

 

1.加藤宏之:進行性核上性麻痺の長期医療.Current Insights in Neurological Science 18(2): 5; 2010.

 

2.小川朋子.多系統萎縮症(MSA)の対処情報.呼吸障害とその対処法.難病とケア 2010162);11-13.

 

 

研修

 

 当院は、神経内科専門医4名が常勤しており、@日本神経学会教育施設、A日本内科学会教育関連病院、B日本脳卒中学会認定研修教育病院、C日本認知症学会教育認定施設、に指定されています。神経難病を含めた神経内科研修にご興味のある方、上記4学会の専門医取得を考えている方は、是非、ご連絡くださいますようお願いいたします。

 

連絡先: 国際医療福祉大学病院 神経内科部長 加藤宏之 TEL: 0287-39-3060, Email: katoh@iuhw.ac.jp