国際医療福祉大学病院 神経難病センター

活動報告2008

 

国際医療福祉大学病院 神経内科

加藤宏之 橋本律夫 小川朋子 田川朝子 齋藤龍史

 


はじめに

 

 国際医療福祉大学病院では、2003年6月より神経難病センター24床が稼動しており、神経内科が担当しています。対象とする神経難病疾患は、多発性硬化症、重症筋無力症、スモン、筋萎縮性側索硬化症、脊髄小脳変性症、パーキンソン病関連疾患(パーキンソン病、進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症)、ハンチントン舞踏病、ウィリス動脈輪閉塞症、多系統萎縮症(線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症、シャイ・ドレーガー症候群)、クロイツフェルト・ヤコブ病、となっています。

 

神経難病センターは、一般病床では満たし得ない、神経難病の患者様に特化した診療機能を有しています。神経難病は、原因が不明で、症状が進行性で、患者様は肢体の不自由を余儀なくされ、時には、人工呼吸器を装着したり、胃瘻を造設するなど、長期間に渡り常にケアとサポートを必要とします。そのため、神経難病センターでは、@神経内科医による専門的医療の提供、A入院・在宅における医療環境の整備、B医療面・生活面でのきめ細やかな支援、C必要時の入院病床の確保、を常時提供することを目的としています。

 

2004年〜2006年、および、2007年の神経難病センターにおけるわれわれの活動報告はすでに当院のホームページ上に紹介してありますので、是非、ご参照ください。

@     2004〜2006年 http://hospital.iuhw.ac.jp/clinic/shinkeinaika/report/nanbyou.html

A     2007年 http://hospital.iuhw.ac.jp/clinic/shinkeinaika/report/nanbyou2.htm

 

当院の特徴と位置づけ

 

1.一貫した神経難病医療:初診から看取りまで

 

当院の神経難病センターでは、@神経難病の診断のための外来初診から精査入院まで、A病初期の外来治療〜入院治療、B中期以降の在宅療養とショートステイ入院、C合併症の治療のための入院、D人工呼吸器装着や胃瘻造設のための入院、さらに、E長期入院医療、から、F終末期医療、G亡くなられた患者様の病理解剖診断、まですべてのステージの神経難病医療を一貫して地域で提供することを目指しています。

 

2.強力なチーム医療

 

神経難病は進行性の運動障害が主症状であり、しかも、病気の治癒が望めないことがほとんどです。長期に渡る医療、あるいは、介護や療養のために、医師や看護師ばかりでなく、リハビリテーション・スタッフや医療ソーシャルワーカーなど多くの病院スタッフの参加が必要です。さらに、ケアマネージャーや訪問看護・訪問リハなど在宅療養を支援するスタッフの介入も必要です。当院は国際医療福祉大学というコメディカル・スタッフ育成のための大学の付属病院ですので、これらのコメディカル・スタッフの参加が容易に、しかも、同一グループ内において確保できるため、緊密な連携のもとに強力なチーム医療を推進することができます。

 

3.神経難病ネットワーク

 

神経難病医療は、また、福祉や行政を含めた幅広い支援も必要です。当院は2005年より、栃木県神経難病医療ネットワーク推進事業の協力病院のひとつとして、栃木県北における神経難病医療の中心的存在を目指してきました。2008年4月より、当院は栃木県の神経難病ネットワーク推進事業における県北の拠点病院に指定され、文字通り、栃木県北の神経難病医療の中心としての役割を担っています。難病医療専門員(竹田昌子師長)、および、難病連絡相談員(清野綾乃MSW)も配置されました。

 

診療体制

 

 2008年の神経難病センターでは、これまで通り、個室12床、4人部屋12床の計24床を、神経内科の常勤医師4名(すべて日本神経学会専門医)で担当しました。

 

加えて、12月より、免疫性神経疾患を専門とする田川朝子医師が神経内科医長として赴任しました。多発性硬化症、重症筋無力症、多発性筋炎などの免疫性神経疾患の患者様がおりましたら、是非、ご紹介くださいますようお願いいたします。

 

総回診は毎週月曜日に行われ、医師4名と看護師1名、薬剤師1名が参加します。入院された患者様には、担当の主治医、看護師のほか、理学療法士(PT)、作業療法士(OT)、言語聴覚士(ST)、医療ソーシャルワーカー(MSW)の担当者が決定されます。毎週火曜日に神経難病カンファレンスが開催され、医師、看護師、PT、OT、ST、MSW、ケアマネージャー、訪問看護師、訪問リハ・スタッフが参加し、入院中の患者様ばかりではなく、在宅療養中の患者様の病状と治療方針についても討論され、情報を共有します。

 

外来は月曜日から土曜日まで週6日開かれている神経内科外来枠で担当するほか、週1回、月曜日の午後に神経難病患者様の往診(担当小川朋子医師)を行っています。在宅療養の患者様のためには、介護者の確保のため、家族、訪問看護師、ヘルパーとのケアチームを作ります。介護保険制度などの福祉サービスを利用するために、ケアマネージャーがケアプランを作成し、通所サービス、あるいは、訪問診療(往診)、訪問看護、訪問リハを手配します。さらに、人工呼吸器を装着しているなど介護度の高い患者様には、レスパイトのためのショートステイ入院を定期的に組み入れ、介護者の負担を軽減させると同時に、患者様の定期チェックとリハビリテーションを行います。在宅療養中の患者様には、安心して在宅で療養できるように、緊急時には24時間体制で病院への受け入れを約束し、そのための診療カードを携帯させています。

 

入院患者数

 

 神経内科は、神経難病ばかりではなく、急性期脳卒中を含めた神経内科疾患全般を担当しています。

右図には2004年から2008年までの神経内科の退院患者数を示しました。2008年は、全退院患者374名中、急性期脳卒中44名(12%)、神経難病241名(64%)、その他89名(24%)で、神経難病の患者様が退院された患者様の約3分の2を占めています。

 

 

 

 2008年の神経難病センターにおける神経難病の退院患者数を表1に示しました。表1では、延べ入院患者数をまず示し、さらに、カッコ内には患者実数を示しました。疾患の略号は以下の通りです。

 

ALS:筋萎縮性側索硬化症、MSA:多系統萎縮症、SCD:脊髄小脳変性症、PD:パーキンソン病関連疾患、MS:多発性硬化症、MG:重症筋無力症。なお、これ以外の神経難病、すなわち、スモン、ハンチントン舞踏病、ウィリス動脈輪閉塞症、クロイツフェルト・ヤコブ病の患者様の入院はありませんでした。

 

入院の目的は、精査・診断、神経難病の治療、合併症の治療、あるいは、レスパイト入院など様々で、いろいろなステージの患者様が含まれています。また、定期的なショートステイ(レスパイト)入院のために、同一の患者様が複数回入院することも少なくありません。そのため、延べ入院患者数が、実患者数よりかなり多くなっています。

 

比較のために2004年〜2007年の退院患者数も併記しました。さらに、最下段に5年間の合計を示してあります。この5年間にALSとMSAはそれぞれ30名前後の患者様が計300回近い入院をされています。その多くが在宅療養+定期的レスパイト入院です。退院患者実数からだけですとPDの患者様が57名と最も多くなっていますが、PDは在宅+外来治療で診ている患者様が肺炎や尿路感染症などの合併症の治療のために単回の入院をされることが多いからです。

 

表1 神経難病退院患者数

 

 

ALS

MSA

SCD

PD

MS

MG

2004

40 (16)

31 (11)

1 (1)

35 (19)

9 (1)

3 (2)

2005

65 (17)

33 (9)

14 (7)

37 (14)

7 (1)

2 (2)

2006

58 (18)

60 (13)

16 (8)

37 (16)

12 (2)

2 (2)

2007

55 (11)

78 (16)

8 (4)

22 (14)

11 (2)

2 (2)

2008

82 (16)

78 (19)

21 (10)

30 (22)

8 (1)

0

300 (31)

280 (28)

60 (18)

161 (57)

47 (3)

9 (8)

 

比較のために、表2に2007年度末の栃木県における特定疾患交付件数を示しました。当院では、栃木県のALS,MSAの患者様の1〜2割が入院していることになります。これらの疾患は、県北地区のほぼ全症例を当院で診ています。これに対して、MSやMGなどの患者様の入院は県全体の患者数を考えると極端に少なく、今後、もっと集まってほしいと思っています。現時点では、当院の神経難病センターは、継続的に長期の在宅療養や入院治療を必要とする医療依存度の高い神経変性疾患、特に、ALS、MSAやPDの患者様を中心に動いているといえます。以下に、これらの疾患の簡単なまとめを記載しました。

 

表2 栃木県の特定疾患交付件数(平成19年度末)

 

ALS

MSA

SCD

PD

MS

MG

105

144

313

1185

129

228

 

筋萎縮性側索硬化症(ALS)

 

 2008年の1年間に、16名のALSの患者様が計82回の入院をしました。その内訳としては、在宅療養患者の定期的レスパイト入院が9名(うち4名が人工呼吸器装着、7名がPEG造設後、1名がPTEG造設後)で計74回の入院をしました。その他は、終末期の入院が2名(いずれも人工呼吸器装着を希望されず、呼吸不全で死亡されました)、肺炎で入院が1名(治癒して退院)、診断・精査目的入院2名(診断確定し退院)、PEG造設目的2名、などとなっています。

 

進行期ALSの患者様の人工呼吸器の装着に関しては、十分な説明と同意に基づいて行なうようにしています。当院のALS患者の人工呼吸器装着率を計算してみますと、2004年から2008年までの5年間に、当院で呼吸不全のために人工呼吸器を装着した患者様が5名、人工呼吸器を装着せずに死亡した患者様が12名(そのうち人工呼吸器装着を希望せず呼吸不全で死亡した患者様が11名、人工呼吸器装着を希望していたが自宅で急変し急死した患者様1名)の計17名の患者様がおりましたので、人工呼吸器装着率は29%となっています。

 

多系統萎縮症(MSA)

 

2008年の1年間に、19名のMSAの患者様が計78回の入院をしました。疾患分類では、MSA−Cが12名(63%)、MSA-Pが7名(37%)です。その中では、在宅療養中の患者様で、定期的レスパイトのための入院が7名で、計55回の入院をしています。定期的なヒルトニン注射+リハビリテーションのための入院が4名で、計17回の入院をしています。これらの患者様の中では、人工呼吸器装着2名、NIPPV装着3名、在宅酸素1名、気管切開後3名、PEG造設後5名、となっています。一方、診断・精査目的のための入院は4名でした。

 

なお、退院患者数には反映されませんが、MSA−Pの患者様1名が、人工呼吸器を装着されて、2008年を通して入院しております。

 

2008年には2名のMSAの患者様が入院中に死亡されました。一人はMSA-Pのため、人工呼吸器を装着しており、最終的に敗血症でお亡くなりになりました。もう一人はMSA−Cで、気切後、PEG造設後、HOT導入後の患者様で、最終的に呼吸不全でお亡くなりになりました。

 

MSAは突然死することが知られており、われわれも何度か経験しています。その原因として、閉塞性睡眠時無呼吸症候群、声帯外転麻痺、脆弱喉頭、呼吸中枢障害、呼吸化学感受性障害、などの多くの呼吸障害を併せ持つことが指摘されています。われわれはMSAの患者様の定期的な呼吸・嚥下評価が重要と考えています。そのため、簡易型終夜睡眠ポリグラフィー検査や、耳鼻科の協力で、声帯運動の評価のための喉頭ファイバースコープや、嚥下障害の評価のための嚥下造影検査を定期的に実施しており、気管切開、人工呼吸器装着(NIPPV、または、TPPV)、あるいは、胃瘻造設の適応を判断する根拠としています

 

パーキンソン病関連疾患

 

2008年の1年間に22名のパーキンソン病関連疾患の患者様(パーキンソン病19名、大脳皮質基底核変性症1名、進行性核上性麻痺2名)が、計30回の入院をしました。パーキンソン病の患者様の入院目的は、レスパイト入院もありますが、多くは外来治療中に発症した合併症の治療のための入院です。その内訳は、肺炎7名、心不全、敗血症、悪性症候群、総胆管結石、S状結腸捻転、イレウス、腰痛、リウマチ性多発筋痛症、ジギタリス中毒、橈骨神経麻痺、各1名と多岐にわたっています。

 

2008年には、進行期のパーキンソン病の患者様が2名、肝不全(90歳、発症10年)と敗血症(75歳、発症17年)でお亡くなりになりました。

 

脊髄小脳変性症(SCD)

 

 2004年〜2008年の5年間に神経難病センターに入院した脊髄小脳変性症の患者様は18名で、臨床病型は以下の通りです。那須地区にマシャド・ジョセフ病(MJD)の大家系が存在するため、MJDが最も多くなっています。

  マシャド・ジョセフ病  6名

  16q−ADCA    3名

  DRPLA       2名

  SCA6        1名

  痙性対麻痺       1名

  Episodic ataxia     1名

  病型未定        4名

 

剖検

 

2008年には神経難病センターでは3例の剖検がありました。

 

1.      79歳男性 多系統萎縮症 呼吸不全

2.      75歳女性 パーキンソン病 敗血症

3.      86歳女性 筋萎縮性側索硬化症 呼吸不全

 

 ご協力に衷心より感謝申し上げます。

 

クリスマス回診

 

神経難病センターでは、折に触れて、患者様の慰安のための行事を行っています。

2008年12月22日の総回診はクリスマス回診として、患者様にプレゼントを配って回りました。

 

 

 

研修

 

 当院は、神経内科専門医4名が常勤しており、@日本神経学会教育施設、A日本内科学会教育関連病院、B日本脳卒中学会認定研修教育病院、C日本認知症学会教育認定施設(申請中)、に指定されています。神経難病を含めた神経内科研修にご興味のある方、上記4学会の専門医取得を考えている方は、是非、ご連絡くださいますようお願いいたします。

 

連絡先: 国際医療福祉大学病院 神経内科部長 加藤宏之 TEL: 0287-39-3060, Email: katoh@iuhw.ac.jp